结F06.您的职业是：
①公务员②教师③医务人员④其他事业单位人员
⑤学生⑥农民⑦工人⑧其他企业人员
⑨其他_____
F07.您的家庭人口数______人
F08.过去一年，您的家庭年收入大约是_______元
结F09.您是本地户籍吗？①是②否
结F10.您现在吸烟吗？
①每天吸，平均每天吸支（把包/条数换算成支数）
②吸，但不是每天吸。平均每周吸支（把包/条数换算成支数）
③以前吸，但现在不吸
④从不吸
束带结F11.最近一年内，您是否发生过下列伤害事件？（可多选）
①未发生过伤害→跳至F13
②机动车车祸③非机动车车祸④跌倒/坠落⑤钝器伤
⑥火器伤⑦刀/锐器伤⑧烧烫伤⑨窒息/悬吊
⑩溺水⑪中毒⑫动物伤⑬性侵犯
⑭其他（请注明）
结F12.您是否因上述伤害导致休工、休学或休息？
①是，请假或休息天数为天
②否
③记不清了
束带结F13.最近两周，您是否出现过以下症状？（可多选）
①无②发热③咳嗽/咳痰④鼻塞/流涕
⑤咽痛⑥头痛⑦恶心/呕吐⑧腹痛/腹泻
⑨皮疹⑩紧张⑪焦虑⑫失眠
⑬情绪低落⑭其他症状（请注明）
束带结F14.您现在是否患有以下慢性病？（可多选）
①没有患慢性病→跳至F16
②高血压③心脏病④脑血管疾病（如中风、脑梗塞、脑血栓等）
⑤糖尿病⑥恶性肿瘤⑦其他
结F15.您第一次被确诊患慢性病，到现在有年。（不足1年，填“半年”）
结F16.在过去的一年内，您是否因病请假或休工、休学、休息（不包括F12题中因伤害请假的天数）？
①是，请假或休息天数为天
②否
③记不清了
结F17.在过去1年内，您自付的医疗费用大约为元（包括自行购药费用和医保自付费用）。
结F18.在过去一年里，您认为自己的健康状况：
①好②比较好③一般④比较差⑤差
调查到此结束。再一次感谢您的支持与合作！
调查员填写：
15～69岁家庭成员登记表
姓名
性别
1=男2=女
年龄
家庭成员
编号
填写家庭成员登记表、抽取调查对象的方法：
1.只填写15～69岁常住人口
2.先填男性，按照年龄从大到小顺序
3.再填女性，按照年龄从大到小顺序
4.给表格中的家庭成员顺序编号
5.对照分配的KISH表代码，找到KISH表指示的家庭成员序号，该家庭成员即为抽取的调查对象
6.对抽取的调查对象进行问卷调查
结G01.15～69岁家庭成员数：人。（与上表的总人数相同）
结G02.分配给该家庭的KISH表代码是：
①A②b1③b2④C
⑤D⑥E1⑦E2⑧F
附表4
问卷编码
□□
□
□
□□
说明
县/区
类别
一级抽样
个人编码
健康促进区项目基线调查学生问卷
（适用小学和初中）
同学们，我们是卫生健康工作人员，我们将要在学校里开展一些活动来提高你们的健康素质，提高你们维护自己和家人健康的能力。为做好这项工作，需要了解你的一些基本情况，您回答的内容将会被严格保密，不会对个人产生任何不利影响。
如果您愿意参加本次调查，请签名_____________，日期____________。
感谢您的支持与配合！
省份：县/区：
学校名称：班级：
£学校性质：①小学②初中
一、一般情况
£A01.性别：①男②女
£A02.出生日期：年月
£A03.身高：厘米，体重：公斤
£A04.你家共几口人（包括你在内）？人。
£A05.你的户口在本市吗？①在②不在
£A06.你父母在外地工作吗？
①没有②父亲在外工作③母亲在外工作④父母都在外工作
⑤跟随父母在外地读书
£A07.你在学校住宿吗？①不住宿②住宿
£A08.你上学的方式是：
①骑自行车②步行③家长接送④其他
£A09.你从家到学校需要多长时间？（分钟）
£A10.平均在一周内，你有多少可以自己支配的钱（不管你怎么花）？
①我通常没有钱②少于或等于10元③11～20元
④21～30元⑤31～40元⑥41～50元⑦超过50元
二、健康状况和生活方式
£b01你平均每天放学后做作业小时，校内活动和校外运动小时，夜里睡眠
小时，看电视_____小时，上网（包括电脑、手机等工具）_____小时。
£b02下列哪些活动是你喜欢并经常做的？（最多填3个）
①美术②音乐③体育④阅读⑤表演⑥旅游⑦其他
£b03你刷牙的频率是：
①多于每天2次②每天2次③每天1次④不足每天1次⑤不刷牙
£b04通常情况下，你每周有几天吃早饭？
①从不吃②1～2天/周③3～4天/周④5～6天/周⑤每天吃
£b05你平时喝含糖饮料（如冰红茶、营养快线等）和/或碳酸饮料（如可乐、雪碧等）是
①一个月少于一次②一个月1~3次③每周1~2次
④每周3~4次⑤每周5~6次⑥每天一次甚至更多
£b06近半年里，你课余时间最经常的体育锻炼或健身活动是什么？
①乒乓球/羽毛球类②篮球/足球类③舞蹈类
④游泳⑤跑步⑥其它形式
£b07平均每周锻炼次，平均每次锻炼分钟？
£b08你是否尝试过吸卷烟，即使是一、两口？①是②否
£b09你是否饮酒喝醉的经历？①是②否
£b10过去一年你得过感冒吗（如鼻子不通、打喷嚏、流鼻涕、咳嗽、发烧等）？
①基本没有②每年1-5次③每年6-10次④每年10次及以上
£b11过去一年，你是否出现过肚子痛，拉肚子，呕吐等？
①基本没有②每年1-5次③每年6-10次④每年10次及以上
£b12你是否有以下疾病？（可多选）
①近视眼②肥胖③龋齿④营养不良
⑤残疾⑥心脏病⑦其它______⑧没有以上疾病
£b13过去的一个月中，你是否感到抑郁或沮丧？
①从不②很少③有时④经常⑤总是
£b14你觉得你的身体状况好吗？
①很好②比较好③一般④比较不好⑤很不好
三、健康知识和行为
(小学生回答C1-C20题，初中学生继续回答C21-25题)
£C1AIDS是什么病的英文缩写？
①肺结核②乙型肝炎③艾滋病④不知道
£C2关于健康的概念，描述完整的是：
①健康就是体格强壮，没有疾病②健康就是心理素质好，体格强壮
③健康不仅是没有疾病，而是身体、心理和社会适应的完好状态④不知道
£C3下列关于肝脏的说法正确的是？
①肝脏主要功能是造血②能分泌胆汁③肝脏有左右两个④不知道
£C4多吃下列哪种食物补铁效果最好？
①动物肝脏②菠菜③牛奶④不知道
£C5以下哪项措施能够预防肥胖？
①多睡觉②多吃零食③多运动④不知道
£C6下列哪种做法能够预防沙眼？
①如果眼睛痒，就用手揉眼睛。②不和眼睛红的同学说话。
